护士知道报告过失的价值但对是否说出过失感到矛盾－据美国患者安全杂志的最新调查研究表明。

“过失交流很重要，但由于各种原因，例如：时间、护士认为不值小题大做、或者无法预知报告后的后果，而没有经常进行。”注册护士，护理学硕士及工商管理学硕士，这次研究论文的合着者，俄亥俄州医疗保健系统的专家Suzanne Brungs说。

Brungs和她的同事，将４个医院里参与这次研究的３３名重症监护室护士分成８个重点组，并随机抽查了９２名同科室护士，并问所有参与者他们关于医疗过失的决策问题。

重点组的护士表示，除了患者受的伤害程度外，时间压力是不报告的主要原因之一。其次，是他们觉得自己在做了正式的报告后却收不到任何反馈，这些加强了过失报告不重要的看法。重点组的护士们这样描述过失报告像“石沉大海”

相比之下，参与随机调查的护士表示，他们经常或总是报告过失和收到反馈，认为是普遍可取的反应。然而，２２％的人在过去的一年里没有提交过一份报告。

其他研究发现，ICU护士的过失发生率比患者一对一监护的时候高很多。这些使调查员得出结论：随机组与重点组的反应很接近。

Brungs 说：“在这个透明度高的时代，我们必须诚实；除非你知道问题所在，否则你不能弥补过去”

作为护理管理者，Brungs说她想知道发生在她科室里的过失，这样她就能重新评估护理程序，防患未然。即使推动过失报告文化，但是想让护士畅所欲言仍旧很难。

研究人员发现，护士认为过失是由技能，动机或知识的不扎实造成的。Brungs说：“重点组的一名护士说：‘她不会报告过失，因为报告过失会在她的工作背景上划上记号。’”

Brungs 说：“护士在发生过失时会很自责也会责怪他人。“There is a stigma.”

注册护士Brain Lokar（加利福尼亚大学附属圣地亚哥医学中心的急诊科护士长及西南大学护生临床导师）对这次调查发现并不感到意外，他说：“护士害怕失去他们的工作，还有报告的呈现取决于他对科室其他护士们的信任程度”

“同志之爱在这里起了很大的作用”他说，“你期待在繁忙的工作环境中万无一失的漂亮完成工作，所以承认错误很难”

这个研究也发现如果护士们了解到是医生造成的过失，护士们将无法面对医生。Brungs说“护士们经常试着用委婉的方式让医生自己去认识他们的错误，所以护士们觉得没有必要特意引起医生的注意。

这种行为已经有很长的历史了，研究发现职权梯度和权利差距正是造成过失和危害的重要因素。

VHA副总裁和首席护理干事Lillee Smith Gelinas说 “过失发生了，但很多医院采取措施防止诚实的过失公布于人，但是却让过失的人为自己的鲁莽行为负责任。”（VHA：National　Health　care　国家医疗保健联盟，协助医院改善的机构）

Gelinas 说：“医院需要发展患者安全文化，将整个系统的风险量化，落实计划、教育和实践来应对这些风险。”她鼓励创造“公正文化”，这是公平、公证的文化氛围，让护士可以在过失学到更多的知识。来自全国各地VHA联盟的首席执行官聚在一起学习公正文化，并讨论如何在他们现有的医院环境基础上实施这种文化。

Gelinas说：“通过这种公正文化，你会发现护士更愿意打开心窗，报告过失，我越努力执行这种公正文化，护士更会感到受益，不再会感到报告过失就像站在陡沿上。”他们将会用相反的观点考虑报告过失，像这样－我们是患者的拥护者，他们将在职业证书留下荣誉评价。

By Debra Wood, RN, contributor