书写护理记录是护士工作中的必须工作，天天都要写。这对于把握患者病情、记录病例来说都是很有必要的。然而，在护理记录的书写中也存在着一些问题，对此，当然要采取一定的措施。

　　存在问题

　　1.对书写护理记录的重要性认识不足

　　目前，由于护理人员不足，每天忙于常规处置，对书写护理记录有厌倦心理，认为护理、治疗到位就是效果，把护理记录当成包袱。护理人员法律意识淡薄，对护理记录没有足够的重视。

　　2. 护理记录不规范

　　（1）目前护理记录书写的形式和内容不统一、不规范，跟着框架走，使护理记录简化、千篇一律、内涵不深，不能够反映疾病的专科特点；

　　（2）记录的内容不连贯，重点不突出，通过记录看不出有价值的内容，病情变化或护理措施，下一班无观察及效果评价记录；

　　（3）记录依赖性强，主观叙述多，治疗多，而护理本身的职责内容少，体现的护理活动少；

　　（4）护理记录不能够完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作，在记录中不能够反映，记录内容大多为患者的生命体征、生理情况，忽视疾病转归中特征性的指标和心理活动。

　　3.护理记录存在不真实、不客观现象  护理人员缺乏，护士大多数时间只兼顾了治疗性活动，与患者沟通、交谈甚少，忽视了病人阳性体征的发现。

　　4. 医院对护理人员培训相对滞后  使护理人员的知识更新缓慢，人性化服务观念转变缓慢，对病人的心理需求、心理障碍不能够解决。

　　5.  涂改  《病历书写基本规范》中规定，严禁涂改伪造病历，有的护士在书写过程中出现错误用刀片刮去原字迹或整项抄写，尤其对一些关键词及数据，一旦发生纠纷在可信度上大打折扣。

　　应对措施